Липофилинг

Липофилингом называют коррекцию формы лица/тела методом трансплантации собственной избыточной жировой ткани в зоны, где ее недостаточно. Это хирургическая процедура, но не операция: все манипуляции проводятся без единого разреза. Жир в этом случае является заменителем натурального филлера – наполнителя, вводимого в виде инъекций.
Липофилингом в СПб занимается реконструктивно-пластический и эстетический хирург Федосов Семен Игоревич.

Женщины обращаются к нему, чтобы:

• увеличить или уменьшить грудь;
• изменить форму молочных желез;
• реконструировать грудь после ее удаления;
• увеличить объем ягодиц;
• скорректировать атрофические рубцы;
• предотвратить возрастные изменения кожи кистей рук;
• омолодить лицо, возвращая коже эластичность и упругость.

Увеличить ягодицы или молочные железы можно с помощью имплантатов, выполненных из искусственных материалов. Почему коррекция объема и формы тела с помощью липофилинга более предпочтительна? Это объясняется несколькими факторами:

Несмотря на обширный перечень преимуществ липофилинга, эта процедура имеет несколько минусов:

• Часть введенного жира лизируется. Жировая ткань имеет способность расщепляться. Она уменьшается в объемах, если пациент физически активен и сидит на диете.
• Липофилинг молочных желез допускает увеличение только на 1, максимум 1,5 размера. Пересадка большого количества жира за один раз противопоказан, так как в этом случае он плохо приживается.

Если эти факты стали для вас решающими, и вы хотите отказаться от липофилинга, то единственный доступный вариант для вас – это установка имплантатов с проведением полноценной операции.

Фэтграфтинг проводится при эстетически значимых деформациях или недостаточных объемах некоторых частей лица и тела. Показания к процедуре:

• омоложение кистей рук;
• увеличение голени;
• изменение объема и формы ягодиц;
• коррекция нарушенного контура подкожного жира в результате его атрофии (уменьшении);
• восстановление деформированного кожного рельефа после неудачно проведенной липосакции.

Липофилинг не проводится при:

• сахарном диабете,
• иммунодефиците,
• сердечно-сосудистых заболеваниях,
• злокачественных опухолях.

Даже если нет прямых противопоказаний к фэтграфтингу, пластический хирург может отказаться проведенияот процедуры, если от нее ждут сверхъестественного эффекта. В этом случае положительных результатов ждать не приходится: пациент все равно останется недоволен.

Цена липофилинга зависит от того, какую часть тела вы хотите изменить. Прайс на проведение фэтграфтинга в медицинском центре «РАМИ»:

• Коррекция контуров ягодиц трансплантированной аутогенной жировой тканью – от 189 000 до 302 400 ₽
• Липофилинг кистей – от 94 700 до 151 200 ₽
• Коррекция контуров голеней трансплантированной аутогенной жировой тканью – от 138 600 до 221 800 ₽
• Увеличение молочных желёз трансплантированной аутогенной жировой тканью – от 173 300 до 277 200 ₽

Внимание! Перед любым хирургическим вмешательством пациент обязан пройти общее обследование (сдать анализы и проконсультироваться у терапевта).

Перед фэтграфтингом необходимо:

• Определить реципиентную зону (области тела, форму или объем которой вы хотите скорректировать). Пациент может выбрать липофилинг ягодиц, молочных желез, кистей рук и т.д.;
• Определить донорскую зону (места, откуда будет взят жир для его трансплантации).Такими местами становятся жировые депо: в них жир откладывается в первую очередь, и он там есть даже у худышек. Это околопупочная и поясничная область, внутренняя поверхность бедер.

Чаще всего операция проводится под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Для липофилинга подходит только живой жир. Это значит, что его клетки (их называют адипоцитами или липоцитами) должны сохранять жизнеспособность и участвовать в обмене веществ. Но это невозможно, если они в процессе забора контактируют с водой или воздухом. Поэтому из состава анестетика исключают бикарботнат и глюкозу. Мы остановили выбор на тумесцентной технике: Sol. Lidocaini 10%-1ml+ Sol. NaCl 0.9%-400ml+ Sol. Adrenalini 0.5 ml.

Этот этап липофилинга называется липосакицей. Без нее процедура невозможна. Нельзя позаимствовать жировую ткань у родственников (сестры или мамы). Для фэтграфтинга подходит только аутогенные клетки, принадлежащие этому же организму.

Главная цель липосакции в рамках липофилинга – сохранить липоциты живыми. Для этого липоаспират (забранный жир) должен быть чистым: без воздуха, воды и даже крови. Забор материала проводится при слабом вакууме деликатными канюлями с минимально возможными повреждениями в донорской зоне.

Сразу после липосакции забранная жировая ткань центрифугируется 90 секунд при скорости 1300 оборотов в минуту. Это необходимо для разделения липоаспирата на несколько фракций. Для сохранения жизнеспособности клеток жира исключается контакт липоаспирата с воздухом и минимизируется количество передач массы из одной системы в другую.

Введение липоаспирата производится по технике micro-grafts. Она подразумевает ретроградное и послойное введение липоцитов, при котором масса не встречает сопротивления. Главные принципы:

• FTF(fat to fat): жир должен вводиться в уже существующую жировую ткань, увеличивая ее объем;
• Без гиперкоррекции: невозможно сделать четвертый размер груди из второго или первого методом липографтинга.

Важный момент в липофилинге – правильное распределение липоаспирата в реципиентной зоне. Пластический хирург проделывает несколько проколов во взаимно пересеченных между собой направлениях.

Один из самых волнительных вопросов для пациента – буду ли я доволен результатом пластической операции? После липофилинга судить об успешности можно спустя два месяца, когда зона воздействия обретет стойкую форму и объем. Именно столько времени нужно, чтобы липоциты прижились.

Результат, который можно ожидать после фэтграфтинга:

• увеличение объемов отдельных частей тела;
• сохранение естественного вида и формы тела;
• получение контура с идеальными пропорциями;
• разглаживание морщин в зоне воздействия;
• улучшение текстуры и цвета кожного покрова;
• увлажнение и подтяжка кожи (эффект «лифтинг»).

Нужна всего одна процедура, чтобы стало заметным существенное увеличение в объемах грудных желез или ягодиц. А после липофилинга рук моментально видно, что кожа распрощалась с морщинами и значительно подтянулась.

После любого хирургического вмешательство организм требует восстановления. После липографтинга оно будет относительно коротким и простым, что является неоспоримым преимуществом для пациента.

В первые сутки можно обнаружить синяки в зонах воздействия, что является вариантом нормы. На следующий день после липофилинга уже допустим привычный образ жизни. Но в течение 3-х месяцев следует избегать:

• бани и сауны;
• горячих ванн;
• тепловых процедур.

От физических нагрузок рекомендуется отказаться на 1 месяц.

Использование жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии известно с давних пор:

• Neuber в 1883 году впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для замещения объема подкожных мягких тканей.
• Van Der Meulen в 1889 г. использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник, удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи.
• Czerny в 1895 году выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы.
• Charles C. Miller из Чикаго, специалист по врожденным порокам, в книге «Косметическая хирургия: коррекция врожденных недостатков» высказал свое положительное мнение в отношении концепции трансплантации жира.
• Bier в 1910 г использовал жировую ткань удаленной липомы для коррекции лицевой гемиатрофии.
• Lexer в 1920 году осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителя жировые пласты. Он использовал данный метод для коррекции атрофических рубцов в периорбитальной области, отметив, что техника не только служит для заполнения дефекта, но и предотвращает повторную фиксацию кожи к кости рубцовыми тканями. Ему принадлежит двухтомный трактат Die Freien Transplantationen (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 году, где почти на 300 страницах описана техника пересадки жировой ткани.

К этому времени уже были отмечены некоторые недостатки пересадки жировой ткани. F. Verderame отметил, что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. Начиная с 20-х годов прошлого века, было опубликовано большое количество трудов, посвященных пересадке жировой ткани.

• Louis Placide Mauclaire в 1922 году (Париж) опубликовал монографию «les Greffes Chirurgicales», в которой объединен опыт трансплантации жира вокруг сухожилий кисти для восстановления скольжения тканей и пересадке большого сальника для закрытия большого дефекта мочевого пузыря.
• Davis и Traut в 1925 году опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани.
• Charles C. Miller в 1926 году предложил шприцевой метод трансплантации жировой ткани для коррекции носогубных складок, периорбительной зоны и седловидного носа.
• Loewe в 1929 году предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая, по мнению автора, не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризации.

К началу 40х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование скорости и объемов потери жировой ткани после пересадки.

• В 1940 г Lyndon Peer в своих трудах писал: «…жировые трансплантаты теряют приблизительно около 45% своей массы и объема через 1 год».
• В 1953 году Bames году доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки.

Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Начиная с 80-х годов прошлого столетия многие авторы докладывали об успешном применении аутожировой ткани при коррекции морщин лица, стареющих рук и др.

Первая публикация, отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез, датируется 1987 годом. Она посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт). В 1988 году Американское Общество Пластических Хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутожировой ткани и определение данной методики, как «порочной».

Однако, накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и дефиниция процедуры липографтинга с позиции трансплантологии позволило сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата.

В конце девяностых годов Aiache и ряд других авторов доложили о положительных отдаленных результатах липографтинга. Nechajev указал на необходимость сепарации полученного аспирата с целью отделения активной жировой порции от крови, супернатанта и масла. Он доложил о 40-50% приживаемости адипоцитов. Расширилась сфера применения липофиллинга в эстетической хирургии (Adant J., Bluth F., 2000). В 1989 году Abel Chajchir сообщил о 90% удовлетворительных результатов трансплантации жира. Основываясь на опыте трансплантации жировой ткани у 500 пациентов, он сформулировал свою концепцию указанной методики:

• запрет на использование местных анестетиков;
• бережный забор жировой ткани;
• запрет на промывание жира;
• введение липоаспирата в трех слоях: кожа, фасция, мышца.

В 1994 году Carpaneta опубликовал результаты зависимости резорбции пересаженного жира от объема введенной ткани. Его исследования показали, что толщина жирового трансплантата не должна превышать 3 мм.
Венцом почти 80-летних исследований трансплантации жировой ткани стали труды Coleman SR, которые сформулировали основу современной методики трансплантации собственной жировой ткани. В 1990-х годах Sidney R. Coleman обобщил методику липографтинга. Он впервые применил многоуровневое перекрестное введение жировых трансплантатов. Рекомендовал производить цетрифугирование липоаспирата перед его введением с целью разделения полученного трансплантата при заборе на необходимые фракции. Его концепция эффективного приживления жира заключалась в следующем:

• забор жира нужно проводит тупоконечными канюлями диаметром не более 17мм, соединенной с 10мл шприцом для забора жира;
• липоаспират должен подвергаться очистке со строгими техническими характеристиками;
• введение жира должно выполняться микрогранулами: для увеличения площади контакта трансплантата с окружающими тканями и улучшения диффузной трофики адипоцитов до тех пор, пока не произошла реваскуляризация.

Кульминацией его труда по трансплантации жировой ткани и достижению продолжительного результата после указанной процедуры явились работы «Structural Fat grafting» 2004 год и «Инъекции жира: от заполнения до регенерации» 2009 год.

Благодаря широкому внедрению трансплантации жировой ткани в клиническую практику разрабатываются новые методики и алгоритмы забора, обработки и введения жира. Так Dr. Pierre F. Fournier предложил новый способ вакуум-аспирации жировой ткани с использованием одноразовых канюль Felmana (Felman canula). Указанная канюля позволяет забирать отдельные столбцы жировой ткани, минимизируя при этом повреждение адипоцитов. Это способствует обеспечению долгосрочного эстетического результата. Так как забираются отдельные столбцы жировой ткани, нет необходимости центрифугировать липоаспират, что сокращает время оперативного вмешательства. Однако, указанная методика забора жировой ткани является очень агрессивной по отношению к донорским зонам. И, как правило, сопровождается достаточно выраженными гематомами в послеоперационном периоде. Использование моноблочного метода забора жировой ткани возможно только у пациентов с достаточно выраженным жировым депо.

Применение липографтинга в эстетической хирургии лица рассматривается в концепции «объемного омоложения». Несмотря на тот факт, что увеличение объема тканей посредством введения жира применяют более 100 лет, все еще идут поиски оптимальных методов. Одна из методик Roger Amar называется «инъекция в мышцу аутогенного жира» (ИМАЖ). Она направлена на достижение максимально долговечных эстетических результатов. Эта методика включает введение центрифугированного жира в мимические мышцы лица или непосредственно рядом с ними. Этот метод основан на работах Guerrosantos, который в 1996 году доказал пятилетнюю сохранность жира в мышечной ткани крыс.

Большинство процедур объемной пластики с использованием жировой ткани направлено на замещение утраченного подкожного жира. Однако по мере старения атрофии подвергаются все ткани лица: жировая, мышечная, костная. Значительная утрата подкожного жира может привести к заметным возрастным изменениям. Coleman и другие авторы описали уплощение контура лица как следствие потери жира.

ИМАЖ показана пациентам с уменьшенным объемом тканей лица, но достаточной эластичностью кожи. При этой процедуре жир не используется для заполнения глубоких морщин. Метод предусматривает восстановление объема, контуров и функции мышц. Из отдельных областей лица в коррекции чаще всего нуждается нижняя треть. Восстановление данной области можно выполнять с помощью ИМАЖ, восполняя утраченный объем губ, добавляя объем подбородка и подчеркивая край нижней челюсти. В периорбитальной области с помощью ИМАЖ можно восстановить деформированную слезную борозду. Также процедура идеально подходит для пациентов после фейслифтинга, у которых шея выглядит скелетизированной. ИМАЖ не подходит для пациентов со значительной дряблостью кожи, очень глубокими носогубными складками, птозом щек и шеи.

ИМАЖ предусматривает введение небольшого количества жира вдоль хорошо васкуляризированного ложа мимических мышц. Введение жира вдоль мышцы усиливает ее функцию, что применяется в различных областях медицины. Например, в оториноларингологии, урологии и гастроэтерологии, когда с лечебной целью в слабые голосовые связки или сфинктеры вводят жир. За счет жира происходит утолщение мышечного пучка и гипертрофия самой мышечной ткани. Исправление объема и усиление функции мышц при ИМАЖ обеспечивает подтяжку лица, придавая ему очертания, свойственные молодому возрасту.

В последнее время в литературе, описывающей использование жировой ткани как некого «наполнителя» или пластического материала, появляются интересные материалы. Это труды, посвященные применению аутотрансплантации жировой ткани, обогащенной стромально-васкулярной клеточной фракцией (СВКФ). Ее получают посредством классического способа P.Zuk,- «вручную», в лаборатории, куда поставляют липоаспират сразу после операции; Аппарата Cytori Celution c 2008 года и GID SVF-1.

Следует отметить, что жировая ткань взрослого человека наиболее богата стволовыми клетками по сравнению с другими их источниками. В 1 см³ этой ткани содержится в 100–1000 раз больше стволовых клеток, чем в 1 см³ костного мозга. Положительное влияние СВКФ на репаративные процессы в зоне трансплантации обусловлено кумулятивным взаимодействием стволовых клеток, входящих в состав СВКФ. Эта особенность стволовых клеток жировой ткани основывается на значительной инкреторной активности:

• FGF-фактор роста фибробластов;
• VEGF-фактор роста эндотелия сосудов;
• TGFb- трансформирующий фактор роста;
• GF-инсулиноподобный фактор роста;
• PDGF-тромбоцитарный фактор роста.

А также на способности последних осуществлять неоангиогенез и регенерацию адипоцитов. В отличие от адипоцитов, клетки, входящие в состав СВКФ, обладают устойчивостью к недостатку кислорода. Более того, по данным H. Suga и H. Thangarajah (2009 г.), гипоксия способствует стимуляции дифференциации СКЖТ в ангио- и адипогенном направлениях. Благодаря этому в течение первых 2–3-х месяцев после трансплантации обогащенного СВКФ липографта наблюдается его обновление, что, соответственно, значительно улучшает его качество.

Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 году в статье «Реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/ Rigotti». Однако в том же году публикуется работа: «Метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной аугментации груди…» (American Society of Plastic Surgeons). В ней подробно и обосновано описывается ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной и эстетической хирургии молочных желез. В реконструктивной хирургии молочных желез такими задачами являются:

• дефицит реципиентной емкости;
• фиброзные изменения в области интереса после лучевой терапии;
• отсутствие у жировой ткани каркасных свойств.

Основными препятствиями для применения собственной жировой ткани в качестве монометодики первичной аугментации молочных желез является дефицит донорских и реципиентных зон, т.к. большинство пациенток, обращающихся по поводу увеличения объема молочных желез, имеют астеничный тип телосложения. Для решения задачи дефицита реципиентных зон при первичной аугментации и реконструкции молочных желез посредством липографтинга является использование наружных тканевых экспандеров.

Как пример методики использования жировой ткани в комбинации с наружной тканевой экспансией в реконструктивно-пластической хирургии молочных желез можно отметить «The BRAVA Breast Enhancement and Shaping System» Roger Khouri в 2002 году. Система реконструкции и аугментации молочных желез собственным жиром, основанная на принципах тканевой инженерии в естественных условиях. Система BRAVA является модифицированным наружным экспандером, который оказывает мягкое трехмерное растягивающее действие. В результате чего железистая ткань гипертрофируется. Ткани более интенсивно снабжаются кровью, создавая благоприятные условия для приживления жировых трансплантатов.

Сейчас продолжаются исследование метаболизма жировой ткани in vivo и in vitro:

• исследуется зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира;
• ведется поиск универсальной донорской зоны;
• проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани, и устанавливается степень ее резорбции;
• изучается процесс васкуляризации жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов;
• разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности.

Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.